Valle de bravo 2022

Nombre del participante

Sexo Seleccione uno... Femenino Masculino

Matrícula

Fecha de nacimiento

Edad

Tipo de sangre

Has recibido vacuna del tétanos Si No ¿Cuándo?

Has recibido vacuna del covid Si No ¿Cuándo?

Número de WhatsApp

Correo electrónico

Nombre completo del padre o tutor

Número de Contacto del Padre o tutor

Número de Contacto de emergencia

El/La Participante cuenta con Seguro de Gastos Médicos: No Si Aseguradora:
No. Póliza:

El/La Participante cuenta con Seguridad social: No Si IMSS/ISSTE/OTRO:

HIPERTENSIÓN No Si

CARDIOPATÍAS No Si

ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS No Si

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS No Si

DIABETES No Si

ARTRITIS No Si

EPILEPSIA No Si

HIPERTENSIÓN No Si

CARDIOPATÍAS No Si

ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS No Si

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS No Si

DIABETES No Si

ARTRITIS No Si

EPILEPSIA No Si

ALGUNAS OTRA DE IMPORTANCIA

Alergias No Si ¿Cuáles?

Antecedente de Cirugía, Traumatología o Posturales: No Si Especifique

¿Presenta problemas de Espalda? No Si Especifique

¿Ha tenido alguna cirugía recientemente? No Si Especifique

¿Ha tenido alguna fractura, esguince o luxación? No Si Especifique

¿Ha tenido algún padecimiento que impida la participación para realizar actividad física? No Si Especifique

¿Deseo que el paramédico suministre los medicamentos a mi hijo(a) ? Si No

Medicamento(s) a suministrar o tratamiento a seguir durante el evento.

NOTAS ADICIONALES:

¿En caso de mareo, autorizo para que sea administrado DRAMAMINE? Si No

¿En caso de dolor de cabeza, autorizo para que sea administrado “PARACETAMOL”? Si No